Załącznik nr 11 do SIWZ
OP.271.2.15.2016
FORMULARZ CENOWY
do zamówienia: opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej wraz z pełnieniem nadzoru autorskiego dla zadania inwestycyjnego pn. „Termomodernizacja i adaptacja budynku przy ul. Młyńskiej 35
na potrzeby Urzędu Miejskiego w Augustowie”
Lp.	Rodzaj opracowania	Ilość	Wartość netto	
etap I	
1.	Karta informacyjna przedsięwzięcia	5 egz.		
		etap I podatek VAT ……%:		
		etap I brutto:		
etap II	
1	Ekspertyza techniczna budynku	7 egz.		
2	Projekt budowlany łącznie z projektem zagospodarowania terenu	7 egz.		
	- w tym PB dla zakresu modern. energetycznej netto: …………………zł			
	- w tym PB dla zakresu robót pozostałych netto: ……………….………zł			
3	Projekty wykonawcze dla zakresu modernizacji energetycznej	po 
5 egz.		
4	Przedmiary robót wyodrębnione dla zakresu modernizacji energetycznej	5 egz.		
5	Kosztorys inwestorski wyodrębniony dla zakresu modernizacji energetycznej	3 egz.		
6	Studium Wykonalności dla zakresu modernizacji energetycznej	4 egz.		
		razem etap II netto:		
		etap II podatek VAT ……%:		
		razem etap II brutto:		
etap III	
1	Projekty wykonawcze dla robót pozostałych w zakresie rozbudowy, przebudowy, zmiany sposobu użytkowania	po
5 egz.		
2	Przedmiary robót dla robót pozostałych w zakresie rozbudowy, przebudowy, zmiany sposobu użytkowania	5 egz.		
3	Kosztorys inwestorski dla robót pozostałych w zakresie rozbudowy, przebudowy, zmiany sposobu użytkowania	3 egz.		
4	Specyfikacje techniczne wykonania i odbioru robót dla pełnego zakresu dokumentacji, dla wszystkich branż	5 kpl.		
	- w tym specyfikacje dla zakresu modern. energet. netto: ……………….zł			
	- w tym specyfikacje dla zakresu robót pozostałych netto: ………..…….zł			
		razem etap III netto:		
		etap III podatek VAT ……%:		
		Razem etap III brutto:		
nadzór autorski	
1	Nadzór autorski	-		
	- w nadzór dla zakresu modern. energetycznej netto: ……………….……zł			
	- w tym nadzór dla zakresu robót pozostałych netto: ……………………..zł			
		nadzór podatek VAT ……%:		
		nadzór brutto:		
	RAZEM WARTOŚĆ NETTO	zł	
	PODATEK VAT ……%	zł	
	RAZEM BRUTTO	zł	
miejscowość: ....................................
data: …..............................................
czytelny podpis lub podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem: …..........................................