Załącznik nr 4 do SIWZ
OP.271.2.15.2016
Oświadczenie wykonawcy / wykonawców o braku podstaw do wykluczenia
z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 i 2a ustawy Prawo zamówień publicznych
……………………………………………………………………………..…………………….……………………………………………………………………………………...……………
nazwa (firmy) siedziba lub adres Wykonawcy lub imię i nazwisko, adres zamieszkania
Przystępując do przetargu nieograniczonego na opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej wraz z pełnieniem nadzoru autorskiego dla zadania inwestycyjnego pn.
„Termomodernizacja i adaptacja budynku przy ul. Młyńskiej 35 na potrzeby Urzędu Miejskiego w Augustowie”
świadom odpowiedzialności za podawanie nieprawdziwych informacji oświadczam,
że składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym
w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/my, że w stosunku do firmy, którą reprezentuję/my brak jest podstaw do wykluczenia z postępowania zgodnie z art. 24 ust. 1 i 2a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych który mówi:
1.	Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1)	Wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, 
2)	Wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek
na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu, 
3)	osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku
z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 
4)	spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione
w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także
za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 
5)	spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano
za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału
w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa
lub przestępstwa skarbowego, 
6)	spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem
o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione
w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe
lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 
7)	osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 
8)	podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 
9)	Wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano
za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres
1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku, 
10)	Wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9
lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku.
2.	Zamawiający wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia Wykonawcę, który
w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, w szczególności, gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie,
co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą dowolnych środków dowodowych, jeżeli Zamawiający przewidział taką możliwość wykluczenia wykonawcy w ogłoszeniu
o zamówieniu, w specyfikacji istotnych warunków zamówienia lub w zaproszeniu
do negocjacji. Zamawiający nie wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia Wykonawcy, który udowodni, że podjął konkretne środki techniczne, organizacyjne
i kadrowe, które mają zapobiec zawinionemu i poważnemu naruszaniu obowiązków zawodowych w przyszłości oraz naprawił szkody powstałe w wyniku naruszenia obowiązków zawodowych lub zobowiązał się do ich naprawienia.
miejscowość: ....................................
data: …..............................................
czytelny podpis lub podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem: …..........................................
___________________________________
Podpisuje każdy Wykonawca składający ofertę. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się
o zamówienie, niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców w imieniu swojej firmy. Jeżeli Wykonawca wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2B ustawy Prawo zamówień publicznych, a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia, niniejsze oświadczenie składają powyższe podmioty.