Załącznik nr 7 do SIWZ
OP.271.2.15.2016
Wykaz zamówień wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert
……………………………………………………………………………..…………………….……………………………………………………………………………………...……………
(Nazwa i adres Wykonawcy lub jego pieczęć firmowa, adresowa)
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej wraz
z pełnieniem nadzoru autorskiego dla zadania inwestycyjnego pn. „Termomodernizacja
i adaptacja budynku przy ul. Młyńskiej 35 na potrzeby Urzędu Miejskiego
w Augustowie”
przedkładam wykaz zamówień wykonanych w okresie ostatnich trzech lat, przed upływem terminu składania ofert, a jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, polegających na opracowaniu dokumentacji projektowo-kosztorysowej na kompleksową modernizację energetyczną (termomodernizację) oraz budowę lub rozbudowę
lub przebudowę, budynku użyteczności publicznej tj. budynku przeznaczonego
na potrzeby administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwości, kultury, oświaty, szkolnictwa wyższego, opieki zdrowotnej, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
1.	………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
miejscowość: ....................................
data: …..............................................
czytelny podpis lub podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem: …..........................................
Do wykazu należy załączyć dowody określające należyte wykonanie usług.
Dopuszcza się wykazanie wymaganego zakresu opracowanych dokumentacji w osobnych (odrębnych) postępowaniach.