Załącznik Nr 9 do SIWZ
OP.271.2.15.2016
……………………………………………………………………………..…………………….……………………………………………………………………………………...……………
nazwa (firmy) siedziba lub adres Wykonawcy lub imię i nazwisko, adres zamieszkania
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej wraz z pełnieniem nadzoru autorskiego dla zadania inwestycyjnego pn. „Termomodernizacja i adaptacja budynku przy ul. Młyńskiej 35
na potrzeby Urzędu Miejskiego w Augustowie”
będących aktywnymi członkami samorządów zawodowych posiadających uprawnienia budowlane do projektowania w specjalnościach: architektonicznej, konstrukcyjnej, instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych, instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji
i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych
Lp.	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe: numer uprawnień specjalność/zakres uprawnień (zgodnie z treścią decyzji nadającej uprawnienia)	Wykształcenie / doświadczenie	Podstawa dysponowania	Nr członkowski Izby Architektów RP /
Nr ewidencyjny PIIB	

						
						
W wykazie należy podać informację nt. kwalifikacji zawodowych, doświadczenia
i wykształcenia niezbędnego do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez wymienione osoby czynności oraz informację o podstawie do dysponowania tymi osobami. 
Potwierdzenie posiadanych przez podane w wykazie osoby kwalifikacji wybrany Wykonawca będzie zobowiązany dostarczyć Zamawiającemu przed podpisaniem umowy.
Potwierdzenie posiadanych przez podane w wykazie osoby kwalifikacji można również załączyć do oferty.
Oświadczam, że wymienione osoby posiadają wymagane uprawnienia.
miejscowość: ....................................
data: …..............................................
czytelny podpis lub podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem: …..........................................